ButuhAsuransi.com - BPJS Kesehatan adalah program jaminan kesehatan nasional yang memberikan akses layanan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Namun, tidak sedikit peserta yang mengalami kendala saat mengajukan klaim, hingga klaim tersebut ditolak. Jika Anda pernah mengalami hal serupa, penting untuk mengetahui apa penyebab umum penolakan klaim BPJS dan bagaimana cara mengatasinya agar hak Anda tetap terpenuhi.
Penyebab Umum Klaim BPJS Ditolak
1. Data Peserta Tidak Sesuai
Salah satu penyebab utama klaim BPJS ditolak adalah ketidaksesuaian data. Misalnya, perbedaan nama, NIK, atau status kepesertaan yang tidak aktif. Data yang tidak sinkron antara KTP, kartu BPJS, dan sistem rumah sakit bisa membuat proses klaim terhambat.
2. Status Kepesertaan Tidak Aktif
Peserta BPJS wajib membayar iuran setiap bulan. Jika terlambat membayar atau menunggak, status kepesertaan bisa dinonaktifkan secara otomatis. Dalam kondisi ini, klaim Anda tidak akan bisa diproses hingga tunggakan dibayar.
3. Rujukan Tidak Sesuai Prosedur
Sistem BPJS menganut sistem berjenjang, di mana peserta harus mendapat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) seperti puskesmas atau klinik, sebelum berobat ke rumah sakit. Jika peserta langsung ke rumah sakit tanpa rujukan yang sah, klaim bisa ditolak.
4. Pelayanan Tidak Termasuk dalam Cakupan BPJS
Tidak semua layanan medis ditanggung oleh BPJS. Beberapa tindakan seperti operasi kosmetik, pengobatan infertilitas, dan pelayanan alternatif (seperti akupuntur non medis) tidak termasuk dalam cakupan layanan. Klaim untuk layanan tersebut akan otomatis ditolak.
5. Penggunaan Ganda dengan Asuransi Swasta
Jika Anda memiliki asuransi kesehatan lain dan menggunakannya bersamaan dengan BPJS, ada kemungkinan klaim akan ditolak atau dikurangi. Hal ini tergantung pada kebijakan rumah sakit dan prosedur integrasi layanan.
Cara Mengatasi Klaim BPJS yang Ditolak
1. Cek dan Perbarui Data Kepesertaan
Pastikan data di sistem BPJS sudah sesuai dengan data kependudukan. Anda bisa mengeceknya lewat aplikasi Mobile JKN atau langsung ke kantor BPJS terdekat. Jika ada kesalahan data, segera lakukan pembaruan.
2. Lunasi Tunggakan dan Aktifkan Kepesertaan
Jika Anda menunggak iuran, segera lunasi agar status kepesertaan aktif kembali. Anda juga bisa memanfaatkan program keringanan seperti relaksasi tunggakan jika tersedia.
3. Ikuti Alur Rujukan dengan Benar
Selalu minta rujukan dari FKTP sesuai domisili. Simpan dan tunjukkan surat rujukan tersebut saat berobat ke fasilitas tingkat lanjutan. Kecuali dalam kondisi gawat darurat, rujukan tetap dibutuhkan.
4. Pahami Cakupan Layanan BPJS
Pelajari layanan apa saja yang ditanggung dan yang tidak. Informasi lengkap bisa dilihat di situs resmi BPJS Kesehatan atau ditanyakan langsung ke petugas.
5. Ajukan Keberatan atau Banding
Jika Anda merasa klaim ditolak secara tidak adil, Anda berhak mengajukan surat keberatan ke kantor BPJS Kesehatan. Lampirkan bukti dan kronologi kejadian agar proses ditindaklanjuti.
Penolakan klaim BPJS seringkali disebabkan oleh kesalahan prosedur atau ketidaktahuan peserta. Dengan memahami alur dan ketentuan layanan, Anda bisa meminimalisir risiko penolakan dan memastikan hak Anda sebagai peserta BPJS tetap terpenuhi. Jangan ragu untuk berkonsultasi langsung dengan pihak BPJS jika menghadapi kendala. Pastikan Anda proaktif agar bisa mendapatkan manfaat maksimal dari program jaminan kesehatan ini.
--- Butuh Asuransi ---
